Roepnaam:

Voor en achternaam:*

Straat en nummer:

Postcode & plaats:

Telefoonnummer:*

E-mail:*

Geboortedatum:*

Ja

Nee

Vrijwilligers intake formulier

* Verplichte velden

Sociale contacten

Daginvulling

Opstap naar werk

Advies sociale dienst

Taal leren

Belang dorp of wijk

Stage lopen

Reïntegratie

Ontspanning/hobby’s

Overig namelijk:

Geslacht:*

M

V

Nationaliteit:

Rijbewijs:*

Hoogst genoten
opleiding:*

Soort opleiding:

Uitkering overig nl.:

Uitkering:

Naam contactpersoon:

Arbeidsverleden:

Om welke reden(en) wilt u vrijwilligerswerk gaan doen?

Welke ervaring
heeft u met
vrijwilligerswerk:*

Wat is (zijn) uw
ervaring(en) met
vrijwilligerswerk:

Geen

Bijstand

Geen

Weinig

Veel

Nieuwsbrief
ontvangen?

Ja

Nee